Epey uzun zamandır depresyon ve kronik travma sonrası stres bozukluğundan (TSSB) muzdarip olan bir kişiyi hayal edin. Bu kişi birbirine göre epey farklı sonuçlar veren tedaviler almış olsun: Umutsuzluğa kapılmış halde hissediyor ve kendisine dair sürekli bir şekilde olumsuz düşüncelere sahip; ölmek istediğini söylüyor. Sizce bu kişi ne yapmalı? Şayet Belçika’da yaşıyorsa muhtemel seçeneklerden biri gayet yasal bir çerçeveye sahip olan, psikiyatristi (veya terapisti) ile birlikte bir hekimin yardımına başvurup ölümü konuşmak olacaktır. Ben de Belçikalı bir psikiyatrist olduğumdan dolayı hekim yardımlı ölüm eylemine doğrudan müdahil olarak olmasa da bazen bu konuyu gündeme getiren hastalarla çalışan bir terapist olarak tanıklık ettim; bu nedenle bu türden vakalara aşina olduğumu söyleyebilirim.
Hekim destekli ölümün yasal olduğu ülkelerin çoğunda var olan mevzuatlar yalnızca kanser veya Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) hastalığı gibi ölümcül hastalıklardan müzdarip kişiler için geçerlidir; fakat bazı ülkeler ötanazi uygulamalarını zihinsel hastalıklardan müzdarip kişileri de içine alacak şekilde genişletmiştir. Hollanda ve Belçika kısa bir süre evvel hekim destekli ölüm yasalarına dair kazanımlarının 20. yılını geride bıraktı; her iki ülkede de insanlar kronik depresyon, bipolar bozukluk, şizofreni, PTSD veya diğer türde zihinsel hastalıklar için hekim destekli ölüm talebinde bulunabiliyor. Hollanda’da psiyatrik bir rahatsızlıktan ötürü hekim destekli ölüme başvurma sayısındaki resmi grafikte yavaş ama istikrarlı bir artış söz konusu: 2011’de 13 olan vaka sayısı 2016’da 60’a, 2021’de ise 115’e yükseldi; son on yıldaki toplam vaka sayısı ise 647.
Kimilerine göre burada bir problem yokken kimileri ise bunu kabul edilebilir bulmamaktadır. Kişisel sezgilerimiz her ne yönde olursa olsun, ruhsal bozukluklardan müzdarip kişiler için ötanazi hakkı olup olmaması gerektiği meselesini acilen gündeme yatırmalıyız. Kanada tam da böylesi bir meseleye dair şiddetli tartışmalara ev sahipliği yapmakta. Her ne kadar hükümet yetkilileri 2023’te uygulamaya geçme yönündeki planlarına ara vermiş olsa da, var olan hekim destekli ölüm mevzuatının 2024’ten itibaren zihinsel hastalıklardan müzdarip kişileri de kapsayacak şekilde genişletilip genişletilmeyeceğine dair tartışmalar hala devam ediyor.
‘Yardımlı ölüm’ ifadesi hem yardımlı intihar (assisted suicide) hem de ötanaziye (euthanasia) referansta bulunan şemsiye bir terimdir. Her ikisi de, kişinin talebi doğrultusunda bir hekim aracılığıyla ölümcül ilaca erişmeyi kapsar. İlk uygulamada hekim ilacı reçete eder ve kişi dokturun reçete ettiği ilacı kendi elleriyle kullanır. İkinci uygulamada ise doktor, enjeksiyon yoluyla kişinin yaşamına son verme eylemini gerçekleştirmek için hazır bulunur. Belçika ve Hollanda ile birlikte Lüksemburg da yalnızca ruhsal bozukluklardan ötürü talep edilen yardımlı intihara ve ötanaziye izin verirken, İsviçre ise bu tür durumlarda ötanaziye değil yalnızca yardımlı intihara izin vermektedir.
Yardımlı ölümün yasal olduğu yerlerde kişinin bu talepte bulunabilmesi için genellikle üç temel şart aranır:
- Kişinin karar verebilme yetisine sahip olmalı ve isteğinde gönüllü olmalı,
- Kişinin çektiği acılar dayanılmaz olmalı ve iyileşme imkanı bulunmamalı,
- Kişilerin içinde bulunduklar durumların ‘telafisi mümkün olmamalı’ veya tedavi edilemez olarak kabul edilmelidir.
Klinik psikologlar, ahlak felsefecileri, felsefeciler ve hukukçular arasında ruhsal bozukluktan müzdarip kişilerin ötanazi hakkına sahip olmak için elimizde iyi gerekçeler olup olmadığı hususunda kapsamlı bir profesyonel tartışma mevcut. Meseleye ahlaki açıdan bakarsak, destekli ölüm yasalarının (ruhsal bozukluktan müzdarip kişileri de kapsayacak şekilde) genişletilmesinden yana olan tipik argümanlar, insanların kendi yaşamlarının nasıl son bulacağına dair iradelerine saygı duymamız gerektiği ve kaynağı veya gerekçesi her ne olursa olsun insanların acılarının dindirilmesi gerektiği yönündedir. Ötanazi hakkı destekçileri, kanser gibi hastalıklar için var olan standartların birebir aynısının geçerli olması gerektiğini savunmaktadır. Ancak asıl soru şu ki, söz konusu bu aynı standartlar ruhsal bozukluklardan müzdarip olanlar için de geçerli olmalı mı?
(3) nolu şart olan “kişinin durumunun tedavi edilemez olması“nı ele alalım. Hollanda ve Belçika’daki destekli ölüme dair mesleki yönergeler, kişinin halihazırdaki tedavi seçenekleri değerlendirilirken “mevcut tıbbi zeminin” nesnel standartlarının dikkate alınması gerektiğini söyler. Fakat söz konusu olan şey ruhsal bozukluklar ise “tedavi edilemezlik” dediğimiz şeyin sınırı belirginliğini kaybeder. Klinik psikologların elinde ruhsal bozukluğun ‘tedavi edilemez veya geri döndürülemez bir noktada’ olup olmadığını tespit etmelerine yardımcı olacak nesnel bulgular, laboratuvar testleri veya taramalar yoktur. Ayrıca tedavi edilebilir bir ruhsal bozukluğu tedavi edilemez bir ruhsal bozukluktan açık bir şekilde ayırt edebilmenin doğrudan bir yolu da yoktur.
Ben ve diğer meslektaşlarım depresyonun tedavi edilebilir olup olmadığına yönelik bilimsel çalışmaların kapsamlı bir veri analizi ve incelemesi yaptığımızda, klinik psikologların ellerinde nesnel bir “tedavi edilemezlik” standardı olmadığını gözlemledik. Oldukça yaygın bir kullanım olan ‘tedaviye karşı dirençli depresyon‘ ifadesi genel anlamda bir hastanın iki başarısız antidepresan tecrübesi geçirdiği anlamına gelir; fakat bu ‘tedavi edilemez’ ile aynı şey değil ki.
Diğer yandan, uzun süreli bir semptom sicilinin, uzun vadeli olumsuz sonuçlar anlamına geldiği düşünülse de, çalışmamız durumun böyle olmadığını göstermiştir. Şayet hasta uzun yıllar boyunca semptomlar deneyimlemiş ve göstermişse; ve şimdide de ötanazi talep ediyorsa, klinik psikologların elinde bu hastanın iyileşip iyileşmeyeceğini değerlendirmek için nesnel bir ölçüt veya yöntem yoktur. Kardiyoloji veya onkoloji uzmanlarının aksine psikiyatristler, bir hastanın tedaviye nasıl yanıt vereceğini ön görmek için güvenilir araçlara sahip değildir. Bugün elimizde (algoritma ve yapay zeka temelli) makine öğrenimine dayalı yeni ön görü ve tahmin yöntemleri var, fakat bunlar klinik uygulama için henüz hazır değil. Elimizdeki en güçlü modeller bile ön görü ve tahmin başarısında en iyi ihtimalle yazı tura atma gibi şans seviyelerinde sonuç vermektedir.
“Tedavi edilemez olmanın” standartları konusundaki mevcut kafa karışıklığı, var olan uygulamaları rahatsız edici şekilde gölgede bırakmaktadır. Hollanda’da 2011 ve 2017 yılları arasında gerçekleşen 74 psikiyatrik (zihinsel bozukluk temelli) ötanazi vakası üzerinde yaptığımız derinlemesine bir çalışmada, bu vakalardaki tüm hastalar ‘tedavi edilemez’ olarak tanımlanıp kabul edilmişti. Hastaların çoğu kişilik problemleri ve depresyon yaşayan kadınlardı; tüm hastalar uzun yıllar boyunca yoğun, kronik acılardan müzdaripti. Fakat şaşırtıcı bir şekilde hastaların dörtte birinden fazlası psikoterapiyi denememiş ve aynı oranda bir kısmı da hiç hastaneye yatırılmamıştı. Henüz psikoterapi gibi temel ve birinci seviye bir tedavi bile uygulanmamışken kişinin durumunun nasıl olup da “tedavi edilemez” olarak tanımlanıp kabul edildiğini kavramak güç.
Elimizdeki nüanslı ve başarılı tıbbi modellerin gelecekte daha da gelişeceği ve bir kişinin iyileşme şansına dair ön görü ile tahminleri daha güvenilir halde saptayabileceği düşünülebilir. Böyle olup olmayacağını zaman gösterecek. Fakat başarılsa bile bu, ‘tedavi edilemez’ derken tam olarak neyi kastettiğimize dair problemi çözmeyecektir.
Aslında temel problem, psikiyatrinin, elindeki temel kavramları tanımlamakta zorlanması olabilir. Örneğin, “ruhsal bozukluğun” tam anlamıyla ne demek olduğu konusunda henüz görüş birliği yoktur ve bu konudaki tartışmalar epey şiddetlidir. Aynı şekilde, psikiyatri ‘tedavi‘ veya ‘iyileşme‘ terimlerinin tanımlarına dair herkesçe kabul edilen bir görüş birliğinde değildir ve elimizde birçok alternatif aday mevcuttur. Mesela “iyileşme”, semptomların hafifletilmesini veya bir amaca yaklaşmayı/ulaşmayı içeren daha geniş bir psikososyal anlamı ifade edebilir.
Bu türden kavram belirsizliklerinin olması, ruhsal bozuklukları olanlar için yardımlı ölüm tartışmalarındaki bizim gördüğümüz bazı problemlere işaret etmektedir. Var olan bazı ruhsal bozukluklar (veya rahatsızlıklar) yalnızca tıbbi veya konuşma terapisi değil aynı zaman da sosyal çözümleri de gerektirmektedir. Aslına bakarsanız, bizim çalışmamızda tespit ettiğimiz depresyona sahip olunup olunmadığına dair en güvenilir belirleyicilerden biri, yakın dostlara/sırdaşlara sahip olmak veya ihtiyaç duyulduğunda çevreden yardım alabilmek gibi sosyal desteklerdi. Sosyal etkileşim, destek veya ilişki, kanser veya nörolojik hastalıklardan müzdarip olanlar için iyileşme şansı üzerinde doğrudan pozitif etki sahibi olmayabilir ama depresyonu olan insanları pozitif etkileyebilir. Bu noktanın manzarayı nasıl etkileyeceğini görebiliriz: mevcut durumu ‘çaresiz/tedavi edilemez’ olarak kabul edilebilecek insan havuzundan önemli ölçüde azalma sağlanabilir.
Akıl hastalığından müzdarip olanlar için neyin ‘tedavi’ sayılacağı konusunda şöyle birkaç adım geri atıp büyük resmi görmeye çalışırsak, kaçınılmaz olarak sosyal adaletle ilgili problemler de kendini gösterecektir. Cinsiyetler arasındaki uçuruma yani; ruhsal bozukluklardan ötürü ötanazi uygulanan kişilerin %69 ila %77’sinin kadın olduğuna dair güçlü bulguya bakalım. Ekibimin Hollanda’daki psikiyatrik ötanazi vakaları üzerinde yaptığı çalışmada, vakaların %36’sında çok ciddi cinsel istismar veya başka türden istismar olduğu görüldü. Toplumsal cinsiyet temelli şiddet, dünyada her üç kadından birinin maruz kaldığı ve ruh sağlığı tedavilerinde geç kalınması durumun önemli bir halk sağlığı problemine dönüşen meseledir. Var olan bir polikanın bilhassa da insan yaşmına son vermeyle ilişkili bir politikanın, daha önceden var olan eşitsizlikleri içerebileceği veya derinleştirebileceğine dair elimizde bulgular varsa, bir an durup düşünmemiz gerekir.
Nesnel standartların noksanlığı, sosyal adaletle ilgili kaygılarla birleştiriğinde epey korkutucu bir manzara ortaya çıkmaktadır. Tıp disiplini cinsiyetçilik, ırkçılık, engelli ayrımcılığı ve yaş temelli ayrımcılık da dahil olmak üzere klinik psikologların önyargılarından doğan riskin giderek daha fazla ayırdına varmaktadır. Gerçekten de, kimin ötanaziye uygun görüleceği konusunda klinik psikologların kendi öznel değerlendirme ve dinamiklerinin etkili olması muhtemeldir. Örneğin, ötanazi yönerge ve kılavuzları, klinik psikologları, hastalarının dayanılmaz ve çaresiz acılarını ne kadar “somut/elle tutulur derecede belirgin” bulacakları noktasında yönlendirici olmaktadır. Ele aldığımız Hollanda’daki vakalarında klinik psikologlar, “somut/elle tutulur derecede belirgin olan acı” etiketini büyük oranda yalnızca kişilik bozukluğu olan hastalarda kullandılar. Ancak bu epey rahatsızlık verici bir manzara çünkü klinik psikologlar kişilik bozukluğu olan kişileri zaten genellikle olumsuz anlamda, ‘çok zor durumda’ veya ‘çaresiz/umutsuz’ bireyler olarak görürler.
Elbette, kimileri zaten insanların birçok sosyal problemden ötürü kaçınılmaz bir şekilde acı çekeceklerini ve bazı yapısal adaletsizliklerin de hiçbir zaman çözülemeyeceğini savunabilir; bu yüzden belki de bazıları için ölümün eldeki en iyi seçenek olduğunu kabul etmemiz gerekir. Fakat bu bakış açısının meseleyi hafife alan ve nihilist olan bir yanı var. Yapmamız gereken şey, bir toplumun üyeleri olarak kendimizi mevcut durumdan sorumlu tutmanın ve ruhsal bozukluktan müzdarip kişilerin maruz kaldıkları zararları hafifletmenin en temel ve öncelikli yükümlülüğümüz olduğunu kabul etmektir.
Akıl hastalığından ötürü yardımlı ölüm talep etmeye dair tartışmalarda, bu uygulamanın yani ötanazinin doğru olan yol olduğuna kanıt olarak sıklıkla Belçika, Hollda ve Lüksemburg gibi BENELÜKS ülkelerine işaret edilir. Fakat Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi geçtiğimiz günlerde Belçika’nın var olan prosedür ve denetim sistemini değiştirmesi gerektiğine hükmetti. Buradaki itham mevcut denetim sisteminin, Belçika ötanazi vakalarının bağımsız ve tarafsız bir şekilde incelenmesini garanti altına almadığı şeklindeydi. Halihazırdaki Belçika gözetim-denetim komisyonunda görevli olan doktorların, incelenmekte olan belirli bir ötanazi vakasındaki görevli/hizmetli olmaları açısından rollerini açıklamaları gerekmiyor. Başka bir deyişle, zaten aktif katılım sağladıkları var olan kendi vakalarının bir de incelenme/değerlendirme süreçlerine katılabiliyorlar (Çev. Not.: Yani hem aktif uygulayıcıyken hem de süreci değerlendiren denetimci olabiliyorlar).
Kanada’daki süregelen yardımlı ölüm tartışmaları, dünya genelindeki insanlara, ahlaki değerlendirme yapma ve mevcut kanıtlar temelinde konuyu ele almayı tekrar gözden geçirme şansı sunuyor. Ki bu da, söz konusu uygulamayı yani ötanaziyi desteklemek için başvurulan standartlar ve terimlerdaki var olan eksiklik ve bulanıklıkları göz önüne almak anlamına geliyor. Bunu yaptığımızda, akıl hastalığından müzdarip insanların yaşamlarına son vermek olarak ötanaziyi ahlaken nasıl doğru bulabileceğimizi görmek oldukça zordur.
Çevirmen Notu:
Yazar bazı noktalar da “mental disorders” bazılarında ise “mental illness” ifadesinin kullanmaktadır. İlkini “ruhsal bozukluk” ikincisini ise “akıl hastalığı” olarak çevirdik.
Marie Nicolini – “Should assisted death be available for intractable mental illness?“, (Erişim Tarihi: 04.08.2024)
Çevirmen: Taner Beyter
